Aanmeldingsformulier

Aanmeldingsformulier leeskringdienstverlening Bibliotheken Eemland

• Naam Leeskring
  *Naam Leeskring is verplicht!

• Wil graag gebruik maken van de leeskringenservice van de Bibliotheken Eemland.
  ( de gebruiksvoorwaarden zijn bekend)

   

• Naam contactpersoon
  *Naam contactpersoon is verplicht!
• Adres
  *Adres is verplicht!
• Postcode en plaats
  *Postcode en plaats is verplicht!
• Telefoonnummer
  *Telefoonnummer is verplicht!
• Mobielnummer
  Mobielnummer is verplicht!
• E-mail
  *Vul een geldig e-mailadres in!
• Pasnummer bibliotheekabonnement contactpersoon
  *Pasnummer bibliotheekabonnement contactpersoon is verplicht!
• Wil leeskringkoffers ophalen in de vestiging
  AchterveldBaarnBunschotenHooglandKruiskampLeusdenLeusden-ZuidVathorstWoudenbergZielhorstZonnehofWil leeskringkoffers ophalen in de vestiging is verplicht!
• 1e bijeenkomst gepland op
  (dd-mm-jjjj) *1e bijeenkomst gepland op moet een geldige datum bevatten!
• Aantal deelnemers
  *Aantal deelnemers is verplicht!